Arritmias ventriculares, ¿cuándo tratarlas?

mayo 9th, 2016 Posted by Cardiología, Caso clínico, ECG del mes, Veterinaria 2 comments
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Para explicar el tratamiento de las arritmias ventriculares podemos estar horas hablando sobre los distintos antiarrítmicos, definiendo su clasificación, explicando dónde y cómo actúan, sus dosis, efectos secundarios y otros cientos de datos que inundan la bibliografía médica. Sin embargo es fundamental no perderse en este bosque de datos académicos, porque nos puede llevar a perder el sentido común.

Arrtimias ventriculares verde

Ante una arritmia ventricular lo primero que debemos plantearnos:

¿Es realmente necesario tratarla?

Porque la misión vital de un cardiólogo no es hacer desaparecer arritmias como si de un mago se tratara. O dicho de otra forma, nuestra misión – y la vuestra- no es convertir un ECG con una arritmia en un ECG normal, sino diagnosticar y tratar correctamente la enfermedad primaria que causa la arritmia.

Esta aclaración viene a cuento porque cuando se habla sobre el tratamiento de una determinada arritmia, a lo que en realidad nos estamos refiriendo es a qué medicamentos son efectivos para hacer desaparecer dicha arritmia, pero no demos por sentado que siempre es necesario utilizar un medicamento específico para lograrlo. A veces puede no ser conveniente o necesario hacerlo.

Por ejemplo, la atropina es extraordinariamente efectiva para hacer desaparecer la arritmia sinusal del perro. Pero ¿acaso queremos que un pequinés con una arritmia sinusal muy marcada tenga un ritmo sinusal regular? La respuesta es un no rotundo. Cuqui tiene esa arritmia de nacimiento, porque es un perro, y para más inri, un pequinés. Ese es su ritmo fisiológico, con él ha vivido estos doce últimos años y los que le quedan. Por eso, una cosa es decir que la arritmia sinusal “se trata” (por, “se elimina”) con atropina, y otra es que recetemos una inyección de atropina cada 8 horas a todos los perros del mundo.

De manera que, por norma general, cuando decimos que la arritmia menganita se trata con zutanito, lo que en realidad queremos decir es que si le damos zutanito a un paciente con arritmia menganita es probable que ésta desaparezca y pasemos a un ritmo sinusal normal. Pero insistimos, no por ello que cada vez que vemos una arritmia menganita hay que administrar zutanito automáticamente.

Esto es así para todas las arritmias, y eso incluye las taquiarritmias ventriculares, uno de los grupos de arritmias más terribles a los ojos de cualquier veterinario que de ello se precie.

La cuestión es que que no siempre las arritmias ventriculares, por muy espectaculares que sean,  están originadas por patologías cardiacas primarias. Es más, en nuestra experiencia es incluso más habitual lo contrario.

Hay múltiples causas extracardiacas capaces de desarrollar arritmias ventriculares:

  • Estrés
  • Anemia
  • Hipoxia
  • Shock
  • Dolor
  • Azotemia
  • Pancreatitis
  • Piómetra
  • Dilatación torsión gástrica
  • Enfermedades parasitarias

Por lo tanto el sentido común lo que nos dice es que ante una arritmia ventricular lo primero que hay que hacer es determinar la causa… y después corregirla.

Si nos llega un golden atragantado por una pelota, es absurdo empeñarse en eliminar una arritmia ventricular, porque el problema no es la arritmia, sino la pelota que no le permite respirar. Saquemos la pelota de la glotis y la arritmia desaparecerá. ¿o acaso nos dedicamos a pintarle de rosa las mucosas por su tonalidad azulada? La cianosis, como la arritmia, son en este caso los síntomas y consecuencias de la hipoxia.

golden pelotas

Si la causa de la arritmia es cardiaca hacemos lo mismo. Cualquier enfermedad cardiaca nos puede dar lugar al salto de arritmias ventriculares:

  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Cardiomiopatías
  • Miocarditis
  • Pericarditis
  • Neoplasias
  • Infartos
  • etc.

La aproximación, la misma de antes. Corrijamos la ICC, extirpemos el tumor, hagamos una pericardiotomía…

En definitiva, en la gran mayoría de las situaciones las arritmias ventriculares no se tratan. Se tratan las causas que las originan.

No obstante, existen situaciones en las cuales la arritmia ventricular, independientemente de la causa que la produzca, es tan grave en sí misma que es necesario o conveniente tratarla con un antiarrítmico.

En definitiva, tratamos la arritmia ventricular cuando consideramos que su presencia puede poner en riesgo la vida del paciente, y nos da igual que se trate de un caniche con una ICC descompensada por una endocardiosis valvular que una mastín con una torsión gástrica.

Hay seis criterios más o menos aceptados que aconsejan el tratamiento de una arritmia ventricular:

  1. CPVs  son frecuentes (más de 20-30 por minuto)

CPVs aislados múltiples

2. CPVs son multifocales (hay varios puntos ectópicos ventriculares y por lo tanto hay CPVs de distinta morfología)

CPVs multifocales

3. CPVs aparecen en ritmos (bigéminos, trigéminos, etc.)

Ritmo bigémino derecho

4. Hay más de 3-4 CPVs seguidas (fases de taquicardia ventricular paroxística)

Taquicardia ventricular paroxística

5. Hay taquicardia ventricular sostenida

taquicardia ventricular

6. Hay fenómeno de “R en T” (La CPV cae encima de la onda T del complejo sinusal anterior)

Fenómeno de R en T

Todos ellos lo que nos indican es que la arritmia ventricular puede causar trastornos hemodinámicos graves que ponen en riesgo la vida del paciente, o bien, que pueden desencadenar la aparición de arritmias ventriculares más graves. Por eso hay que tratarlas.

Esto no son normas rígidas, sino una guía para  orientarnos sobre la manera de proceder.

Hay una excepción: las arritmias primarias, como por ejemplo sucede en las cardiomiopatías arritmogénicas del bóxer o del doberman.

CPV aislada derecha

 

En ambos casos se trata de enfermedades muy graves y de mal pronóstico en las que se desarrollan arritmias ventriculares muy graves que pueden causar muerte súbita, incluso en pacientes aparentemente asintomáticos. Es lo que llamamos una cardiomiopatía oculta. El problema es que en estos pacientes no siempre vamos a ser capaces de ver la arritmia en un ECG, que puede ser completamente normal en el momento del examen, y desarrollar fases de taquicardia ventricular en otros momentos del día. Para diagnosticar estas arritmias puede ser necesaria la ayuda de un Holter, pero si no es posible realizarlo y sospechamos de la enfermedad (por raza, presencia de síncopes u otras circunstancias) puede ser adecuado iniciar un tratamiento antiarrítmico específico preventivo.

 

En el ECG del mes de abril de 2016 presentamos un caso problema que nos viene muy bien ahora para ilustrar estas cuestiones.

ECG del mes 04 abril 2016 CPV + artefacto

 

Se trataba de un Bichón maltés de 12 años con ICC descompensada, con tos y edema pulmonar por endocardiosis valvular crónica, en tratamiento con ramiprilo y espironolactona desde hace un año.

Este es el ECG, en el que se apreciaba un ritmo de base sinusal con una CPV.

Considerando que este pequeño trazado es representativo de todo el ECG,

¿cómo debemos tratar esta arritmia?

Usemos el sentido común y apoyémonos en los criterios anteriormente descritos. Puesto que no cumple ninguno de ellos, consideramos que la presencia de CPVs unifocales aisladas y ocasionales no están generando graves repercusiones hemodinámicas en este paciente y que por lo tanto la arritmia, por sí misma no compromete  su vida. La presencia de CPVs es consecuencia de la ICC descompensada. La enfermedad cardiaca está causando la activación del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso simpático, provocando vasoconstricción venosa y arterial, taquicardia, reabsorción de líquidos en el riñón y otro montón de cosas que afectan al propio corazón y que provocan el salto de CPVs.

Por lo tanto el tratamiento adecuado no es un antiarrítmico, que si bien probablemente sería efectivo para hacer desaparecer o reducir las arritmias, no actuaría sobre la causa primaria.

De modo que todos nuestros esfuerzos terapéuticos deberían centrarse en corregir la ICC descompensada. El tratamiento en este caso concreto parece correcto, pero insuficiente. La presencia de edema pulmonar aconseja el uso de diuréticos de asa, como furosemida o torasemida, así como la adición de pimobendan al protocolo actual. Si repitiéramos el ECG en unos días seguramente comprobaríamos la desaparición de los CPVs, la reducción de la frecuencia cardiaca y la aparición de arritmia sinusal.

¡Y sin haber administrado ningún antiarrítmico!

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2 comments

David Luz Campos dice:

Muchas gracias..
Solo falto comentar que es son los CPVs. Aun asi lo entendi muy bien,
Muy agradecido, saludos

Webadmin dice:

CPVs: Complejos prematuros ventriculares. Gracias a tí

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