Bloqueos de rama: manual básico para distinguirlos

octubre 4th, 2016 Posted by Cardiología, ECG, Veterinaria No Comment yet
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Los bloqueos de rama o de conducción intraventricular son relativamente frecuentes y también muy fáciles de confundir con arritmias ventriculares. Sin embargo, su naturaleza y su tratamiento son diferentes y por eso conviene tener muy claras las claves para diferenciarlos.

Recordemos un poco de electrofisiología básica:  para activar los ventrículos, el impulso eléctrico iniciado en el NS debe pasar por el NAV, de ahí al Haz de His y distribuirse por sus ramas derecha e izquierda. Pero cuando alguna de estas ramas está bloqueada (neoplasias, inflamaciones, isquemias, fibrosis, etc), el estímulo no “se muere” o se retrasa, como sucede en los bloqueos aurículo-ventriculares, sino que sigue un camino alternativo para llegar a todo el miocardio ventricular. O sea, el estímulo eléctrico una vez está en los ventrículos despolariza todas las células del miocardio sí o sí, y en el caso de que la autopista esté cortada seguirá por carreteras comarcales hasta lograrlo.

La consecuencia en el ECG, igual que en las arritmias ventriculares, son complejos QRS raros, anchos y aberrantes, puesto que la despolarización de la parte afectada por el bloqueo se realiza por una ruta alternativa más lenta. La morfología varía mucho dependiendo del lugar en el que se localiza el bloqueo, pero en cualquier caso recuerdan en gran medida a los complejos ventriculares.

  • Si el bloqueo sucede en la rama derecha del Haz de His, (el más frecuente) el ventrículo izquierdo se despolariza con normalidad, pero el derecho tiene que ser activado desde el lado izquierdo, de manera que el vector eléctrico resultante de la despolarización ventricular se dirige ahora en sentido contrario al habitual (de izquierda a derecha) generando por lo tanto un complejo QRS ancho y negativo en derivación II, similar al QRS de una extrasístole ventricular izquierda.

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  • Si el bloqueo está en la rama izquierda, sucede lo contrario: el ventrículo derecho se despolariza con normalidad y el izquierdo se despolariza con retraso desde el ventrículo derecho. El sentido del vector eléctrico no cambia en este caso, ya que la despolarización ventricular sigue siendo de derecha a izquierda y en dirección al apex cardiaco. Sin embargo la transmisión del impulso eléctrico al ventrículo izquierdo camina por una rutas alternativas más lentas, generando un complejo ancho y positivo en derivación II que nos recuerda a las extrasístoles ventriculares derechas.

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¿Cómo diferenciamos entonces un bloqueo de rama de una taquicardia ventricular?

Hay una diferencia esencial que es más que suficiente para diferenciarlos sin problemas si se tiene un un mínimo de experiencia y se ha entendido todo el razonamiento electrofisiológico:

Los bloqueos de rama son sinusales.  Son estímulos eléctricos que nacen en el nódulo sinusal y por lo tanto cumplen todos las especificaciones para un complejo sinusal: (ondas P positivas en derivación II que anteceden al QRS en relación 1:1), con una excepción; el complejos QRS es ancho y aberrante.

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¿A que se parecen? De un vistazo rápido cualquiera diría que es lo mismo. Pero basta una inspección más calmada para darse cuenta de que en el registro de arriba no hay ondas P (es una taquicardia ventricular), mientras que en el de abajo sí. Las ondas P son normales, el intervalo PR es normal y constante y por lo tanto el ritmo es sinusal. El único problema es que la rama derecha del Haz de His está bloqueada y el ventrículo derecho se despolariza más tarde desde el ventrículo izquierdo.

 

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

El ECG con bloqueo de rama derecha se caracteriza por:

  • Frecuencia normal y ritmo regular o con arritmia sinusal.
  • Desviación derecha del eje eléctrico (dextroeje).
  • Complejos QRS de duración normal o ensanchados, de tipo rS en las derivaciones I, II, III y aVF (ondas S mayores de 0,5 mV y ondas R de bajo voltaje).
  • A veces, complejos QRS positivos en aVR y aVL.

Este tipo de bloqueo se puede encontrar en perros completamente sanos. En el Beagle puede deberse a una alteración congénita de la pared del ventrículo derecho. Otras causas pueden ser:enfermedades congénitas, fibrosis valvular crónica, traumatismos, neoplasias, filarias, cardiomiopatías o hiperpotasemia.
Los bloqueos de rama derecha son muy frecuentes, y en muchos casos son hallazgos casuales en pacientes completamente sanos por causas idiopáticas. A pesar de la extraña morfología del ECG, el retraso en la despolarización del ventrículo derecho es despreciable. Por lo tanto, el bloqueo es sí mismo no nos importa y no se trata. Lo importante en los bloqueos es determinar la causa que los produce y tratarla.

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Da igual la morfología que tengan los complejos QRS. Por muy raros que sean, si todos van precedidos de una onda P positiva en derivación II, su origen es sinusal. En este ejemplo se puede ver cómo hay una arritmia sinusal respiratoria típica. El bloqueo es posterior y solo afecta a la conducción del estímulo eléctrico en los ventrículos.

 

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

El ECG con bloqueo de rama izquierda se caracteriza por:

  • Frecuencia normal y ritmo regular o con arritmia sinusal, como en el anterior.
  • Desviación izquierda del eje eléctrico (levoeje).
  • Complejos QRS anchos, positivos en I, II, III y aVF y negativos en aVR y aVL.
  • Ondas R normales o aumentadas de voltaje o duración.
  • Segmento S-T abombado.
  • Ondas T mayores del 25% de R.
  • Complejos de tipo qR en derivación I.
  • El bloqueo puede ser intermitente o continuo.

 

Los bloqueos de rama izquierda son mucho más raros en perros y gatos. Al igual que sucede con los derechos, no producen alteraciones hemodinámicas y el tratamiento debe dirigirse a corregir la causa subyacente, que puede ser lesión grave de la rama fascicular, traumatismo, neoplasia, estenosis aórtica, fibrosis o cardiomiopatía.

Conviene recordar que los complejos QRS anchos son un criterio de cardiomegalia izquierda (hipertrofia o dilatación), de manera que cuando los veamos en un ECG siempre debemos añadir la posibilidad de que se trate de un bloqueo de rama izquierda, aunque paradójicamente una de sus causas más habituales es la hipertrofia o dilatación severa del miocardio izquierdo, por cardiomiopatías o enfermedades congénitas,que impiden la transmisión del impulso eléctrico.

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En el ventrículo izquierdo, al ser más grande, la rama izquierda del Haz de His se divide en dos fascículos, anterior y posterior. Para clasificarlos adecuadamente y localizar dónde se encuentra el bloqueo es necesario revisar todas las derivaciones, incluso las precordiales, pero desde el punto de vista práctico no tiene demasiado interés.

 

Joaquín Bernal

Laura Gonzalo

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