El test de estimulación con Atropina e Isoproterenol. ¿Cómo se hace y para qué sirve?

junio 9th, 2016 Posted by Cardiología, Veterinaria No Comment yet
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En alguna ocasión hemos mencionado el test de provocación con atropina e isoproterenol, pero ¿cuándo, cómo y por qué lo realizamos? Se trata de un procedimiento que llevamos a cabo cuando tenemos un paciente con una bradiarritmia que presenta síntomas de insuficiencia cardiaca. Te contamos paso a paso cómo proceder.

1. Prueba de provocación con atropina.

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Para realizarla, seguiremos este protocolo:

  • ECG en el minuto 0.
  • Inyección de Atropina, 0,04 mg/kg por via IM o SC. La vía intravenosa es mejor evitarla, ya que en ocasiones genera un efecto paradójico rápido y corto de tipo vagal y de origen poco estudiado que deberíamos intentar evitar en estos pacientes. La vía intramuscular es molesta y en nuestra experiencia la vía SC no solo es menos dolorosa sino que aporta unos resultados igualmente válidos.
  • Realización de un ECG en derivación II cada 5-10 minutos durante los siguientes 30 minutos.

Cuando la respuesta cardiaca a la atropina es la esperada, el ritmo cardiaco se mantiene sinusal pero con una frecuencia normal, o incluso el ritmo puede revertir a una taquicardia sinusal. En estos casos el problema primario suele ser un exceso de tono parasimpático. Debemos entonces tratar el problema cardiaco con un anticolinérgico, como la atropina, para contrarrestar ese tono vagal excesivo. El origen último del exceso de tono vagal es ocasionalmente idiopático, sin que podamos establecer la causa definitiva.

El uso de atropina como tratamiento médico de estos pacientes tiene varios inconvenientes. El más importante de ellos es la incomodidad de administración. Las vías inyectables son relativamente molestas por generar una sensación de escozor local moderada. Además hay que administrar el medicamento cada 6, 8 o 12 horas durante largos periodos de tiempo y los propietarios no suelen ser colaboradores fieles hasta ese extremo.

La via oral es efectiva, pero tiene el problema de que la atropina está comercializada solamente en forma de ampollas de uso inyectable con lo cual su administración por via oral encuentra un fuerte rechazo por parte del paciente dado el mal sabor que tiene, al resultar tremendamente amarga.  Se puede intentar disolver la atropina con algún producto de sabor agradable y fuerte.

En el pasado, cuando la respuesta al test de estimulación con atropina era positivo, existía la posibilidad de usar Propantelina, un anticolinérgico comercializado en comprimidos, pero fue retirado hace años y actualmente no disponemos de ningún parasimpaticolítico de uso oral.

 
2. Prueba de provocación con isoproterenol.

 

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En el caso de no encontrar respuesta cronotrópica alguna a la atropina debemos explorar la respuesta simpática y para ello realizamos este test dinámico de provocación, aunque cuando no hay una respuesta correcta a la atropina el pronóstico se oscurece mucho.

El protocolo es el siguiente:

  • ECG en el minuto 0.
  • Inyección SC de 0, 1 mg de isoproterenol (isoprenalina)
  • ECG cada 10 minutos durante los siguientes 30-40 minutos.

En este caso en lugar de frenar el sistema vagal (“quitar el freno”), estimulamos el sistema simpático con un beta-estimulante adrenérgico (“pisar el acelerador”).

Hay algunos casos que no responden a la atropina y sí responden al isoproterenol. También resultará difícil lograr que los propietarios estén dispuestos a inyectar 2 o 3 veces al día a su mascota, por lo que si hay respuesta, es aconsejable ensayar con otro beta-estimulante adrenérgico por vía oral, como la Hexoprenalina, o en su defecto algún otro medicamento con efecto simpaticomimético, como la teofilina.

No todos los animales que responden al isoproterenol, lo hacen a la hexoprenalina o a la teofilina, en cuyo caso no habrá más remedio que mantener el uso inyectable del isoproterenol.

Cuando la bradiarritmia es grave y no hay respuesta al uso de atropina ni de isoproterenol el pronóstico es malo y la única posibilidad terapéutica sería la implantación de un marcapasos, técnica que  ya empieza a desarrollarse como práctica habitual en algunos centros. El único inconveniente es el coste económico del dispositivo y la intervención quirúrgica.

Cuando se genera esta situación de bradiarritmia  marcada y sostenida, es una

Urgencia. El tratamiento debe ser:

  • Mantener las constantes respiratorias.
  • Acceder a una vía venosa periférica.
  • Producir una sobrecarga de volumen mediante fluidoterapia.
  • Serie de hasta 4 intentos de tratamiento con atropina por via IV.
  • Si no hay resultado positivo, pasar a la utilización de adrenalina. Una vez se haya roto la arritmia se pasa a goteos IV a velocidad controlada de isoproterenol o de dopamina/dobutamina.
  • Puede usarse pimobendan inyectable para tratar de mejorar el gasto cardiaco aumentando la contractibilidad del miocardio.

 

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Joaquín Bernal

(no es el de la foto)

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