Una aproximación a los bloqueos aurículo-ventriculares

marzo 7th, 2016 Posted by Cardiología, ECG No Comment yet
Comparte este artículo en redes sociales
Tweet about this on TwitterShare on Facebook44Share on Google+0Share on LinkedIn0Email this to someonePrint this page

Estas arritmias son facilitas. Fáciles de ver y fáciles de entender.

Los bloqueos AV se producen cuando la onda de despolarización (el impulso eléctrico) no se conduce apropiadamente desde el nódulo sinusal al nódulo AV, bien sea de manera parcial (bloqueo de primer y segundo grado) o total (bloqueo de tercer grado).

Os recordamos brevemente el sistema de conducción eléctrica del corazón:

  1. El impulso eléctrico se genera en el nódulo sinusal
  2. Se propaga por las aurículas (onda P en el ECG)
  3. Viaja por el tramo internodal hasta el nódulo AV (intervalo PR)
  4. Se conduce y propaga por los ventrículos a través de Haz de His, ramas fasciculares y fibras de Purkinje (complejo QRS)

Sistema de Conducción del Corazón

Por lo tanto, en un bloqueo AV, lo que tenga que suceder, sucede entre el nódulo sinusal y el nódulo AV, o lo que es lo mismo, en las aurículas.

-¿Y el en ECG?

-Pues lógicamente afecta a la parte del ECG que representa gráficamente al funcionamiento eléctrico de las aurículas, desde la onda P hasta el inicio del complejo QRS.

Vamos a ver los distintos tipos de bloqueos AV:

 

Bloqueo AV de primer grado

Sucede cuando los impulsos se conducen a través del nódulo AV, pero con retraso. En el ECG observamos habitualmente que la onda P y el complejo QRS tienen una configuración normal, pero el intervalo PR está prolongado (> 0,13 s en perros, >0,09 s en gatos).

Bloqueo AV 1º

El bloqueo de primer grado no causa en sí mismo ningún síntoma clínico. Puede producirse en animales geriátricos por cambios degenerativos en el nódulo AV, aunque la causa más frecuente es la administración de medicamentos como digoxina, propanolol, quinidina o procainamida. Otras causas posibles son los desequilibrios de potasio, el hipotiroidismo o la miocarditis protozoaria.

El tratamiento consistirá en corregir la causa subyacente.

 

Bloqueo AV de segundo grado

Se produce cuando hay un fallo intermitente en la conducción eléctrica a través del nódulo AV, produciéndose despolarización auricular sin despolarización ventricular; es decir, cuando el estímulo eléctrico se genera con normalidad en el nódulo sinusal, se conduce hasta el nódulo AV, pero en este punto queda bloqueado, de manera que el estímulo eléctrico no se conduce por los ventrículos y por lo tanto no se produce contracción ventricular. Visualmente son fáciles de identificar en el ECG, porque vemos una o más ondas P que no van acompañadas de un complejo QRS. La frecuencia ventricular es por lo tanto menor que la frecuencia auricular.

El bloqueo AV de segundo grado puede clasificarse en dos tipos: Mobitz I y Mobitz II.

 

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I

Este tipo de bloqueo es de lo más curioso. La velocidad de conducción del estímulo eléctrico desde  el nódulo sinusal al nódulo AV puede ser normal durante una parte del trazado, pero  progresivamente se hace más lenta, hasta que queda ocasionalmente bloqueado. O sea, que podríamos simplificar que es un bloqueo de 1º y 2º en un mismo registro.

Visualmente lo que vemos es un intervalo PR normal que se va alargando (bloqueo AV de1º), hasta que aparece una onda P suelta sin su correspondiente complejo QRS.

Las causas son las mismas que las de los bloqueos de 1º. Con frecuencia se observan en perros sanos de razas braquicefálicas y por otras causas que generen un elevado tono vagal

De nuevo el tratamiento irá encaminado corregir la causa que lo produce.

Bloqueo AV 2º Mobitz I

 

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

Los intervalos P-R son constantes y dentro del límite fisiológico para la especie, pero ocasionalmente algún estímulo eléctrico queda bloqueado en el nódulo AV y no se conduce. Cuando el bloqueo se produce en dos o más ondas P consecutivas, hablamos de bloqueo AV de segundo grado avanzado Mobitz II.

Bloqueo AV 2º Mobitz II

Las causas son múltiples: estimulación vagal, fibrosis, taquicardia supraventricular (mecanismo defensivo), miocarditis, neoplasias cardiacas, cardiomiopatía hipertrófica o hipertiroidismo en gatos, estenosis hereditaria del Haz de His en carlinos, administración de digitálicos o xilacina…

Los bloqueos avanzados pueden necesitar tratamiento, ya que tienden a evolucionar a un bloqueo de tercer grado. Éste consistirá en administrar medicamentos anticolinérgicos o simpaticomiméticos (atropina, isoprotenerol…), corregir cualquier alteración electrolítica y retirar los fármacos que supriman la conducción A-V. Puede ser necesario un marcapasos artificial si la frecuencia ventricular es baja y no hay respuesta al tratamiento médico.

 

Bloqueo AV de tercer grado

Sucede cuando hay un bloqueo completo en el nódulo aurículo-ventricular, de modo que el impulso no pasa nunca del nódulo AV.  Aparecen ondas P de apariencia normal que no van acompañadas nunca de complejos QRS. Para mantener la vida, se activa un marcapasos independiente idioventricular que produce un ritmo de escape constante a una frecuencia regular más baja. Cuando el escape (el marcapasos accesorio) está en el ventrículo la frecuencia es de 40 lpm y los complejos son aberrantes, como los de las extrasístoles ventriculares, ya que se generan en el mismo sitio. Si el escape procede de zona de la unión la frecuencia es de 60 lpm y el QRS tanto más parecido a los complejos sinusales cuanto más cerca del nódulo AV se produzcan, ya que en este caso la conducción del estímulo eléctrico hacia los ventrículos es casi normal.

En el ECG, con un poco de cuidado y paciencia es fácil identificar el marcapasos sinusal (ondas P) y el ventricular (complejos QRS) completamente independientes uno del otro.

Bloqueo AV 3º 2

El bloqueo de tercer grado es grave, casi siempre irreversible y puede producir fatiga, síncopes y muerte súbita.

Las causas incluyen cardiomiopatías, neoplasias, intoxicación grave por digitálicos, fibrosis idiopática en pacientes geriátricos (especialmente Cocker Spaniel), endocarditis, alteraciones electrolíticas, especialmente del potasio  y enfermedad de Lyme.

Los bloqueos completos o de tercer grado no suelen responder a los medicamentos  y el único tratamiento efectivo en pacientes sintomáticos es la implantación de un marcapasos.

Ante la presencia de un bloqueo AV de tercer grado (en realidad ante cualquier bradiarritmia importante) es necesario realizar un test de atropina e isoproterenol, pero esto ya es otra batalla que os contaremos otro día.

 

 

Laura Gonzalo

Joaquín Bernal

Comparte este artículo en redes sociales
Tweet about this on TwitterShare on Facebook44Share on Google+0Share on LinkedIn0Email this to someonePrint this page

No comments yet. You should be kind and add one!

Leave a Reply

Your email address will not be published.This is a required field!

You may use these HTML tags and attributes:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>